FAQ - bei Meditas

Seit dem 1. Januar 2017 definiert der Gesetzgeber den Begriff „pflegebedürftig“ umfassender. Während früher hauptsächlich körperliche Einschränkungen berücksichtigt wurden, umfasst der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff auch kognitive (geistige) und psychische (seelische) Beeinträchtigungen. Deshalb werden neben den körperlichen auch kognitive (geistige) und psychische (seelische) Beeinträchtigungen bei der Einstufung gleichermaßen berücksichtigt.Ziel ist es, alle Aspekte einzubeziehen, die das Leben und die Alltagsbewältigung beeinträchtigen. Diese umfassendere Definition sorgt dafür, dass deutlich mehr Personen als früher Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung haben. Was dies konkret für Sie bedeutet, erläutern wir Ihnen gerne in einem persönlichen Beratungsgespräch. Rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns eine E-Mail, und wir melden uns umgehend bei Ihnen.

Es gibt fünf Pflegegrade, von Pflegegrad 1 bis 5. Die Einordnung in einen dieser Pflegegrade richtet sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Entscheidend dafür ist die Beeinträchtigung der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen. Das bedeutet, es wird bewertet, inwieweit der Pflegebedürftige körperlich, geistig und seelisch in der Lage ist, seinen Alltag ohne fremde Hilfe zu bewältigen. Die Einstufung erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD) anhand eines Begutachtungsverfahrens.

Ein Pflegegrad beschreibt den Grad der Pflegebedürftigkeit einer Person und gibt an, wie stark deren Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Der Pflegegrad bestimmt auch, welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können.

Die fünf Pflegegrade sind wie folgt definiert:

1. Geringfügige Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
2. Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
3. Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
4. Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
5. Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Den Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen Sie bei der Pflegekasse, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Die Pflegekasse stellt Ihnen die nötigen Formulare zur Verfügung und informiert Sie über die verschiedenen Leistungen. Wenn Sie Unterstützung brauchen, helfen wir Ihnen gerne. Wir kommen auf Wunsch zu Ihnen nach Hause, stellen den Antrag mit Ihnen gemeinsam und besprechen, wie es danach weitergeht. Rufen Sie uns einfach an oder schreiben Sie uns eine Nachricht.

Nachdem der Antrag auf Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist, läuft der Prozess folgendermaßen ab:

1. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit.
2. Der MD kündigt einen Hausbesuch an. Dieser findet in der Regel vier bis sechs Wochen nach der Antragstellung statt.
3. Der MD erstellt ein schriftliches Gutachten, in dem die Pflegebedürftigkeit bewertet wird, und sendet es an die Pflegekasse.
4. Auf Basis des Gutachtens entscheidet die Pflegekasse, ob und welcher Pflegegrad zugeteilt wird.
5. Sie erhalten einen Bescheid, der den Pflegegrad sowie die bewilligten Leistungen enthält.

Befindet sich die pflegebedürftige Person in stationärer Behandlung in einem Krankenhaus, können Sie einen Überleitungsantrag stellen. Dieser wird von der Pflegekasse schnell bearbeitet, um eine vorläufige Einstufung zu ermöglichen. Wenden Sie sich hierfür rechtzeitig vor der Entlassung an den sozialen Dienst des Krankenhauses. Nach der Entlassung erfolgt die reguläre Begutachtung durch den MD im häuslichen Umfeld.

Wichtig: Leistungen werden rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung gewährt. Es ist daher ratsam, den Antrag so früh wie möglich zu stellen, um keine Ansprüche zu verlieren. Vor der Begutachtung durch den MD empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen. Darin notieren Sie über mehrere Tage hinweg alle erbrachten Pflegeleistungen sowie deren Dauer. Diese Dokumentation kann beim Begutachtungstermin hilfreich sein, um den Pflegebedarf realistisch darzustellen.

Wird der Antrag auf Pflegebedürftigkeit abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Die Frist beginnt mit dem Datum, an dem der Bescheid zugestellt wurde. Sollte die Pflegekasse nicht auf die Widerspruchsfrist hinweisen, können Sie sogar bis zu einem Jahr gegen die Entscheidung vorgehen. Statistiken belegen, dass viele Widersprüche gegen Entscheidungen der Pflegekasse erfolgreich sind. Ein Widerspruch ist jedoch nur sinnvoll, wenn es genügend Argumente dafür gibt, dass die Entscheidung der Pflegekasse fehlerhaft war.

Wenden Sie sich gerne an uns, wenn Sie ein Pflegegutachten prüfen lassen möchten. Wir helfen Ihnen, mögliche Fehler zu erkennen und unterstützen Sie bei berechtigter Kritik am Pflegegutachten.

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beantragen, muss die pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad eingestuft werden. Voraussetzung für die Einstufung ist ein nachweisbarer Hilfe- und Pflegebedarf, der durch eine Begutachtung festgestellt wird. Mehr Informationen zum Thema Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade finden Sie unter der Frage: „Was heißt pflegebedürftig?“.

Sie können zwischen Pflegesachleistungen, Kombinationsleistungen und Pflegegeld wählen. Die Entscheidung, welche Leistung Sie nutzen möchten, liegt bei Ihnen. Ein Wechsel der Leistungen ist monatlich möglich, muss jedoch der Pflegekasse gemeldet werden, damit diese die Anpassungen vornehmen kann.

Wenn Sie Pflegesachleistungen oder eine Kombinationsleistung beantragt haben, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu einem bestimmten monatlichen Budget für pflegerische Maßnahmen wie Körperpflege (z. B. Waschen, Duschen, Haarpflege, Rasieren, An- und Auskleiden), Lagerung sowie hauswirtschaftliche Unterstützung wie Staubsaugen, Wäsche waschen, Bügeln und Einkaufen. Zusätzlich können Sie auch unsere Tagespflege über Ihren Pflegegrad in Anspruch nehmen. Hierfür steht Ihnen ein separater Budgettopf zur Verfügung.

Darüber hinaus haben Sie Anspruch auf einen monatlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro. Dieser Betrag wird nicht ausgezahlt, sondern kann für pflegerische Leistungen, Betreuungsangebote, hauswirtschaftliche Unterstützung oder unsere Tagespflege genutzt werden. Als jährliche Leistung steht Ihnen außerdem die Verhinderungspflege zur Verfügung, die stundenweise oder pro Tag in Anspruch genommen werden kann.

Informationen zum monatlichen Budget finden Sie in der Tabelle unter: Pflegedienst.

Die Pflegesachleistung ist eine zentrale Leistung der Pflegeversicherung in Deutschland und wird durch § 36 des Elften Sozialgesetzbuchs (SGB XI) geregelt. Sie umfasst die häusliche Pflege durch professionelle Pflegekräfte, die sowohl Grundpflege als auch hauswirtschaftliche Unterstützung erbringen. Behandlungspflege zählt nicht zu den Pflegesachleistungen.

Der Begriff „Sachleistung“ bezeichnet in diesem Zusammenhang eine Naturalleistung (Pflege): Die pflegebedürftige Person erhält die benötigte Pflege direkt durch einen ambulanten Pflegedienst oder eine Einzelpflegekraft, die über einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse zugelassen ist. Die Pflegekasse finanziert die Pflegesachleistungen bis zu einem festgelegten monatlichen Höchstbetrag. Dieser richtet sich nach dem individuellen Pflegegrad und somit dem Maß der Pflegebedürftigkeit. Alternativ zur Pflegesachleistung können Versicherte auch Pflegegeld oder eine Kombination aus Leistungen (Kombinationsleistung) beantragen.

Mit der Kombinationsleistung können Sie Pflegeleistungen eines Pflegedienstes (Sachleistung) und Pflegegeld für private Pflegepersonen kombinieren (§ 38 SGB XI). Das bedeutet, der Teil des Budgets, der nicht für Sachleistungen genutzt wird, steht Ihnen als Pflegegeld zur Verfügung. Beispiel: Wenn 80 % des Höchstbetrags für Sachleistungen wie Körperpflege oder Hauswirtschaft verwendet werden, bleiben 20 % des Budgets übrig. Dieser Anteil wird Ihnen als Pflegegeld ausgezahlt und kann für die Unterstützung durch Angehörige genutzt werden. So können Sie einen Teil der Pflege durch einen Pflegedienst erledigen lassen, während die restliche Pflege und hauswirtschaftliche Unterstützung von Angehörigen übernommen wird. Für die private Pflege gelten die Regelungen zur Pflegegeldzahlung, mit Ausnahme der verpflichtenden Qualitätssicherungsbesuche und der sozialen Absicherung der Pflegeperson.

Gemäß § 38 SGB XI muss die pflegebedürftige Person entscheiden, in welchem prozentualen Verhältnis sie Pflegesachleistung und Pflegegeld beziehen möchte. Diese Entscheidung gilt für sechs Monate. Eine vorzeitige Änderung ist nur in Ausnahmefällen möglich, zum Beispiel bei einer wesentlichen Änderung der Pflegesituation. Wenn der Bedarf an Sachleistungen von Monat zu Monat schwankt, wartet die Pflegekasse auf die Abrechnung des Pflegedienstes. Anschließend berechnet sie den verbleibenden Pflegegeldanspruch und überweist diesen nachträglich.

Pflegegeld ist eine finanzielle Unterstützung der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige, die keine Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen. Es soll die ehrenamtliche Pflege, beispielsweise durch Angehörige oder andere private Pflegepersonen, fördern und anerkennen. Der Pflegebedürftige kann frei entscheiden, wie das Pflegegeld verwendet wird. Es kann zum Beispiel dazu genutzt werden, eine selbstgewählte Pflegeperson für ihre Unterstützung zu vergüten. Damit Pflegegeld gezahlt wird, muss die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt sein. Dies wird durch regelmäßige Beratungsbesuche des Pflegedienstes überprüft, um die Qualität der Pflege zu gewährleisten.

Der Entlastungsbetrag ist eine Leistung der Pflegeversicherung gemäß § 45b SGB XI. Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad von 1 bis 5 erhalten monatlich 125 Euro, um Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu finanzieren. Dieser Betrag ist zweckgebunden und kann für Leistungen wie Tagespflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung durch einen zugelassenen Pflegedienst genutzt werden.

Beratungsgespräche werden von unseren qualifizierten Pflegefachkräften unseres Pflegedienstes durchgeführt.

Sobald wir Ihre Daten bei uns hinterlegt haben, kontaktieren wir Sie, um einen persönlichen Termin bei Ihnen zu Hause zu vereinbaren. So stellen wir sicher, dass kein Beratungsgespräch vergessen und Ihr Pflegegeld weiterhin vollständig ausgezahlt wird. Unsere Pflegefachkräfte dokumentieren die Beratung direkt vor Ort digital. Während des Termins überprüfen wir die Pflegesituation und beantworten alle Fragen, die Sie rund um die Pflege haben. Basierend auf Ihren Bedürfnissen und unserer Einschätzung erhalten Sie individuelle Tipps und praktische Unterstützung für den Pflegealltag. Darüber hinaus zeigen wir Ihnen Möglichkeiten zur Entlastung und Unterstützung, wie unsere Tagespflege, den ambulanten Pflegedienst oder hilfreiche Pflegehilfsmittel.

Die Pflegekasse fördert wohnliche Anpassungen, die das Wohnumfeld an die individuellen Bedürfnisse einer pflegebedürftigen Person anpassen und verbessern. Ziel dieser Maßnahmen ist es, die häusliche Pflege zu ermöglichen oder wesentlich zu erleichtern sowie eine möglichst selbstständige Lebensführung wiederherzustellen. Für solche Anpassungen kann ein Zuschuss von bis zu 4.000 Euro beantragt werden. Leben mehrere anspruchsberechtigte Personen in einem Haushalt, kann der Zuschuss auf bis zu 16.000 Euro erhöht werden, indem der Betrag für jede berechtigte Person (maximal vier) angerechnet wird. Bei mehr als vier pflegebedürftigen Personen wird der Gesamtbetrag anteilig auf die pflegebedürftigen Bewohnenden aufgeteilt. Diese Regelung gilt insbesondere für ambulant betreute Wohngruppen.